Актуальность проблемы острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей не вызывает сомнения. По данным отечественных и зарубежных авторов, от 0,5 до 6% случаев ОРВИ осложняются бактериальной инфекцией околоносовых пазух, и до 15% – острым средним отитом. Из всех пациентов, обращающихся за медицинской помощью к ЛОР-врачу, особую категорию представляют беременные в связи со сложностями подбора адекватной терапии.
Актуальность проблемы острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) не вызывает сомнения. По данным отечественных и зарубежных авторов, от 0,5 до 6% случаев ОРВИ осложняются бактериальной инфекцией околоносовых пазух, и до 15% – острым средним отитом. Из всех пациентов, обращающихся за медицинской помощью к ЛОР-врачу, особую категорию представляют беременные в связи со сложностями подбора адекватной терапии.
Основными вопросами, которые встают перед врачом при лечении беременных с патологией ЛОР-органов, являются сама необходимость и сроки назначения антибактериального препарата (АБП), способ его применения (местно или системно), дозировка, путь введения и длительность лечения. И, безусловно, какой собственно препарат предпочесть. Выбор препарата в данной ситуации серьезно ограничен возможным риском его тератогенного воздействия. Кроме того, изменения в организме беременной оказывают значимое влияние на фармакокинетику АБП, что также является фактором, требующим особого внимания при назначении антибактериальной терапии.
Показания для назначения АБП у беременных в целом не отличаются от таковых у других пациентов. АБП применяются при доказанном наличии или высоком риске развития бактериальной инфекции. В первую очередь об этом свидетельствует клиническая картина заболевания (данные анамнеза, жалобы, результаты осмотра и клинико-лабораторные показатели), наличие сопутствующих заболеваний, увеличивающих риск бактериальной инфекции (иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, бронхиальная астма и др.).
Как и у остальных категорий больных, АБП необходимо назначать сразу же после подтверждения или при уверенности наличия бактериальной инфекции. Ответить на остальные вопросы (способ введения препарата, дозировка и путь введения, название препарата и длительность лечения) можно лишь опираясь на знание фармакокинетики того или иного АБП.
Целью антибактериальной терапии является эрадикация микроорганизмов из очага воспаления, что невозможно без достижения терапевтической концентрации препарата в тканях-мишенях. При этом стоит особо отметить, что физиологические изменения организма беременной существенно влияют на фармакокинетику химиотерапевтических препаратов. Вследствие включения маточно-плацентарного круга кровообращения и наличия отёков во 2–3-м триместре беременности происходит увеличение объёма циркулирующей крови (ОЦК) на 25% от исходного, а плод и амниотическая жидкость создают дополнительные объёмы распределения, что ведёт к увеличению объёма распределения препарата в организме. Также в 1-м и 2-м триместре беременности увеличивается почечный кровоток (I триместр – на 35% от исходного, II триместр – на 10% от исходного), уменьшающийся к III триместру, что усиливает элиминацию лекарственного препарата из организма. Всё вышеперечисленное способствует снижению терапевтической концентрации АБП при назначении его в стандартных дозировках.
Исходя из этого, доза АБП должна быть выше среднетерапевтической у пациентов того же возраста из-за снижения его концентрации в крови и тканях (в противном случае снижается неэффективность антибактериальной терапии и повышается риск селекции резистентных штаммов). Продолжительность лечения должна быть не менее 7 дней, а оптимально – 10 для достижения полной эрадикации патогенных микроорганизмов (кроме 15-членных макролидов, для которых допустимы 3–4-дневные курсы терапии). При назначении препарата необходимо учитывать степень риска воздействия лекарственного средства на плод согласно критериям FDA (Food and Drug Administrations, USA). Исходя из рекомендаций FDA, все антибактериальные препараты можно разделить на группы по допустимости применения их у беременных.
Терапия должна быть по возможности ступенчатой (сначала парентеральные формы с последующим переходом на пероральный прием на 3–4-е сутки). При этом необходимо следовать принципу разумной достаточности. «Достаточность» спектра для воздействия на наиболее значимые возбудители, преодоление возможной устойчивости штаммов, достижение эрадикации возбудителя, более быстрое уменьшение симптомов заболевания, предотвращение бактериальных осложнений, снижение риска хронического течения и минимальное воздействие на нормальную микрофлору.
Основными ошибками при лечении беременных являются назначение АБП в низких дозах (ниже среднетерапевтических), несоблюдение режима дозирования препарата, короткий срок лечения (менее 5 дней), позднее назначение антибактериального препарата, пренебрежение местными формами и назначение пробиотиков одновременно с АБП.
К препаратам, противопоказанным к применению у беременных, относятся фторхинолоны из-за риска поражения хрящей у плода (противопоказаны в любые сроки беременности); ко-тримоксазол, вызывающий желтуху новорожденных и оказывающий тератогенное воздействие (противопоказан в любые сроки беременности); метронидазол, оказывающий эмбриотоксическое действие в I триместре беременности. Среди макролидов противопоказан в течение всей беременности кларитромицин, поскольку он оказывает тератогенное действие. При применении эритромицина на любых сроках беременности отмечается тенденция к повышению риска возникновения аномалий сердечно-сосудистой системы. Отсутствуют данные о воздействии на плод рокситромицина и мидекамицина.
Вместе с тем следует отметить, что современные макролиды – джозамицин, азитромицин и спирамицин показали свою безопасность и могут назначаться в течение всей беременности. Несомненный интерес среди этих средств заслуживает спирамицин, являющийся классическим представителем 16-членных макролидов. Он обладает высокой активностью в отношении Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, включая большинство штаммов, устойчивых к 14- и 15-членным макролидам, а также в отношении атипичных микроорганизмов и простейших. Это обстоятельство представляется весьма значимым, поскольку, по данным российских и зарубежных авторов, основными возбудителями острого синусита и острого отита являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaе, на долю которых приходится 60–80% всех случаев заболевания, причём за последние 50 лет этиология их не практически не изменилась, и вирусы (40–60%), а основным возбудителем тонзиллярной патологии является Streptococcus pyogenes (БГСА).
В России, по данным многоцентрового проспективного исследования ПеГАС, проводимого НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии и Научно-методическим центром Минздрава России по мониторингу антибиотикорезистентности в 1999–2005 гг., уровень устойчивости пневмококков к спирамицину варьировал от 2% в 1999–2000 гг. до 4,5% в 2004–2005 гг. По данным того же исследования, Streptococcus pneumoniae обладает достаточно высокой устойчивостью к незащищённым пенициллинам и, в минимальной степени, к защищённым аминопенициллинам и цефалоспоринам III поколения. При этом резистентность Haemophilus influenzae к амоксициллину составляет до 10% штаммов. Необходимо особенно подчеркнуть, что резистентность к пенициллинам БГСА в мировой литературе не описана.
Исходя из вышеизложенного, практические рекомендации по назначению АБП при острой воспалительной патологии ВДП у беременных можно сформулировать следующим образом.
При остром синусите препаратами выбора являются ß-лактамы. Также не следует забывать о механической санации очага инфекции методом пункции верхнечелюстных пазух, которая должна проводиться при любой тяжести течения заболевания.
В случае острого среднего отита рекомендации сходны с таковыми при остром синусите ввиду идентичности флоры, однако не следует забывать о катетеризации слуховой трубы.
При ангине, учитывая риск наличия БГСА-инфекции, средствами выбора являются аминопенициллины и цефалоспорины. В качестве альтернативы можно использовать макролиды.
При вирусной природе острого ларингита, а также при травматическом повреждении, в т. ч. и термического характера, системная антибактериальная терапия может быть заменена на местную. Наиболее эффективным методом доставки антибактериального препарата к очагу является аэрозольтерапия раствором Мирамистина с возможностью добавления дексаметазона для достижения противовспалительного эффекта, а также эндоларингеальные вливания раствора Мирамистина с добавлением дексаметазона или гидрокортизона на слизистую оболочку гортани или в место вскрытия абсцесса надгортанника при его наличии, ежедневные ревизии полости абсцесса. При подострой форме ларингита, а также при инфильтративной и флегмонозной форме, помимо хирургического лечения показана системная антибактериальная терапия. При этом, если заболевание вызвано гемофильной палочкой, лечение следует начинать с цефалоспоринов II или III поколения или защищённых аминопенициллинов.